Gestión de la calidad

Magellan apoya la entrega de calidadty con el objetivo principal de mejorar el estado de salud de los los jóvenes y las familias y, cuando la afección no es susceptible de mejora mantener estado de salud estado de salud actual del joven, aplicando medidas para evitar un mayor deterioro o deterioro del estado de salud. Esto incluye identificar jóvenes y familias en riesgo de desarrollar afecciones, implementar intervenciones adecuadasy designar recursos adecuados para apoyar intervenciones.

Recursos clínicos/médicos

Magellan apoya el derecho de los jóvenes y las familias, y de sus proveedores que actúan en nombre del joven, a apelar las determinaciones adversas de beneficios.

Determinación Adversa de Beneficios: Magellan define una determinación adversa de beneficios como la denegación, reducción, suspensión, demora o terminación de una solicitud de admisión, disponibilidad de atención, estadía continuada u otro servicio de atención de salud tras la revisión por parte de Magellan de la información proporcionada de que el servicio solicitado no cumple con los requisitos de Magellan en cuanto a necesidad médica, adecuación, entorno de atención de salud y/o nivel de atención o eficacia.

Apelación: Una apelación se define como una revisión por parte de Magellan de una determinación adversa de beneficios. Los ejemplos específicos incluyen:

• La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluido el tipo o nivel de servicio; los requisitos de necesidad médica, adecuación, entorno o eficacia de una prestación cubierta.
• La reducción, suspensión o finalización de un servicio previamente autorizado.
• La denegación, total o parcial, del pago de un servicio, sin incluir las reclamaciones denegadas total o parcialmente por no cumplir la definición de reclamación "limpia" (es decir, sin defectos ni incorrecciones). Consulte Apelaciones de proveedores (Disputas sobre reclamaciones) más abajo.

La responsabilidad del proveedor es:

• Las apelaciones clínicas deben solicitarse en un plazo de sesenta (60) días naturales a partir de la fecha de la carta de notificación de determinación adversa de prestaciones (denegación).
• El proveedor o el centro sólo pueden apelar en nombre del joven si han obtenido el consentimiento por escrito de éste (Libertad de elección y Formulario de consentimiento del niño, joven o adulto joven), que debe presentarse junto con la solicitud de apelación.
• Solicitar un recurso mediante formulario, teléfono, fax, correo electrónico o correo postal

Formas de solicitar un recurso:

• Rellene el formulario de solicitud de recurso
• Llámenos: 1-833-396-4310
• Fax: 1-888-656-5426
• Correo electrónico NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Nota: Si envía información médica protegida por correo electrónico a Magellan, utilice un correo electrónico seguro.

• Correo:

Conectar Nevada: Programa Strengthening Youth, Empowering Families
Atención Departamento de Apelaciones y Quejas de Magellan of Nevada
P.O. Box 34028, Reno, NV 89533

También deberá presentar una Autorización para utilizar y divulgar información sanitaria protegida (Formulario AUD) y Libertad de elección: Formulario de consentimiento para niños, jóvenes y adultos jóvenes.

Lo que hará Magallanes:

• Permitirle a usted, al joven o al representante autorizado del joven presentar una apelación después de recibir la carta de Notificación de Determinación Adversa de Beneficio (Denegación).
• Nos comprometemos a resolver las apelaciones con prontitud, proporcionando una notificación por escrito tan pronto como lo requiera el estado de salud del joven.
• Nuestro objetivo es completar el proceso de apelación dentro de los plazos establecidos, garantizando una respuesta oportuna para atender sus necesidades sanitarias.

Nuestras apelaciones de personal son tramitadas por personas con los conocimientos clínicos necesarios. Nos aseguramos de que las personas que intervienen en las apelaciones de personal no hayan participado previamente en el proceso de toma de decisiones, especialmente en el caso de apelaciones por necesidad médica o que impliquen cuestiones clínicas.

Aceptamos y tenemos en cuenta la información facilitada por el joven, su representante, el centro y el proveedor en apoyo de cualquier apelación. A lo largo del proceso de apelación, concedemos al joven y a su familia acceso para examinar el expediente de su caso, incluidos los historiales médicos y otros documentos pertinentes.

No tomamos medidas punitivas contra un proveedor por solicitar o apoyar una apelación. Nuestro compromiso es fomentar un entorno en el que los proveedores se sientan respaldados a la hora de participar en el proceso de apelación.

Encontrará información sobre los procedimientos de apelación en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Recursos de proveedores (litigios sobre reclamaciones)

La responsabilidad del proveedor es:

Como proveedor, usted es responsable de presentar a tiempo una apelación de disputa de reclamación de proveedor si no está satisfecho con el pago de una reclamación, la denegación de una reclamación, la recuperación del pago de una reclamación o la imposición de sanciones relativas a reclamaciones de servicios.

Magellan exige que los proveedores envíen las apelaciones de disputa de reclamos dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la Explicación de Beneficios. Los proveedores pueden enviar la apelación de disputa de reclamo de una de las siguientes maneras :

• Correo electrónico NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Nota: Si envía información médica protegida por correo electrónico a Magellan, utilice un correo electrónico seguro.

• Fax: 1-888-656-5426
• Correo:

Conectar Nevada: Programa Strengthening Youth, Empowering Families
Atención Departamento de Apelaciones y Reclamaciones de Magellan of Nevada
P.O. Box 34028
Reno, NV 89533

Deberá cumplimentar un formulario de solicitud de recurso.

Lo que hará Magallanes:

• Permitirle impugnar una reclamación a través de un recurso de impugnación de la reclamación del proveedor tras recibir la Explicación de Beneficios.
• Resolver y notificárselo por escrito en un plazo de 30 días naturales a partir de la recepción de su recurso de reclamación.
• Extender el plazo para completar la revisión hasta 30 días calendario a solicitud del joven y la familia, el proveedor o Magellan.
• Notificarle la resolución del recurso de reclamación.

Encontrará información sobre los procedimientos de apelación en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Proceso de queja/reclamación

Para garantizar el más alto nivel de satisfacción y atención para los jóvenes y las familias, Magellan se compromete a establecer un mecanismo para que los proveedores y socios externos puedan expresar quejas y reclamos. Esto incluye inquietudes relacionadas con la atención, el servicio, la confidencialidad, las políticas, los procedimientos, los pagos o cualquier otra comunicación o acción del Programa Connect Nevada.

Los proveedores deben presentar quejas/reclamos a Magellan de una de las siguientes maneras:

• Rellene el formulario de queja/reclamación - Proveedor 
• Llame al: Magellan al 1-833-396-4310; TTY: 7-1-1; de 8 a.m. a 5 p.m. PT
• Fax: 1-888-656-5426
• Correo electrónico: Envíe una queja/reclamación por escrito a NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Nota: Si envía información médica protegida por correo electrónico a Magellan, utilice un correo electrónico seguro.

• Correo: 

Conectar Nevada: Programa Strengthening Youth, Empowering Families
Atención Departamento de Apelaciones y Reclamaciones de Magellan of Nevada
P.O. Box 34028
Reno, NV 89533

Los proveedores deben completar el Formulario de Queja/Queja Formal - Proveedor, Autorización para Usar y Divulgar Información de Salud Protegida (Formulario AUD) y Libertad de Elección: Formulario de Consentimiento para Niños, Jóvenes y Adultos Jóvenes y enviarlo a Magellan.

Lo que hará Magallanes:

• Llevar a cabo una investigación exhaustiva de todas las quejas y reclamaciones de los proveedores, respetando las disposiciones legales, reglamentarias y contractuales. Recopilar los hechos pertinentes de todas las partes implicadas.
• Esfuércese por resolver los problemas en el momento de la llamada inicial; si es necesario, pida a un supervisor o persona designada que resuelva el problema.
• Resolver la queja y la reclamación.
• Notificar al proveedor la resolución de la queja y la reclamación.

Encontrará información sobre quejas y reclamaciones en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Escalonamiento y resolución de quejas/reclamaciones en tres niveles

Estos pasos pretenden agilizar la resolución de problemas y mejorar la experiencia general del proveedor si no se consigue su satisfacción.

Encontrará información sobre quejas y reclamaciones en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Strengthening Youth, Empowering Families.

Notificación de incidentes críticos

Magellan exige que los proveedores envíen una notificación por escrito a Magellan dentro de las 24 horas de tener conocimiento de la ocurrencia de un incidente crítico denunciable, incluido el uso de restricciones y/o reclusiones.

Magellan define un incidente crítico como un suceso inesperado que involucra a un niño, joven, adulto joven, proveedores o personal contratista que representa un riesgo real de daño físico o mental para ellos mismos o para otros. Esto abarca sucesos que dificultan el acceso a la atención médica por parte del proveedor o la agencia, y que pueden tener efectos perjudiciales como la muerte o una discapacidad grave durante o después del tratamiento de salud conductual.

Los incidentes críticos incluyen, entre otros:

• Homicidio o intento de homicidio por parte de un niño o joven atendido por el programa Connect Nevada.
• Una lesión grave o un traumatismo grave que pueda causar una discapacidad prolongada o la muerte de un niño o joven que se produzca en un centro autorizado por el estado de Nevada para prestar servicios de salud conductual financiados con fondos públicos.
• Una muerte inesperada que se produce en un centro autorizado por el estado de Nevada para prestar servicios de salud conductual financiados con fondos públicos.
• Abuso, negligencia o explotación.
• Actos violentos presuntamente cometidos por un niño o un joven que incluyan:
  • Incendio provocado
  • Agresión con resultado de lesiones corporales graves
  • Homicidio o intento de homicidio por malos tratos
  • Tiroteo desde un coche
  • Extorsión
  • Secuestro
  • Violación, agresión sexual o abusos deshonestos
  • Robo
  • Homicidio con vehículo
• Salida no autorizada de un individuo con problemas de salud mental, en particular de aquellos con antecedentes de delitos como comportamiento sexual o violento, de un centro de salud mental o de un centro comunitario de transición seguro que acepte ingresos involuntarios. Estas instalaciones incluyen Centros de Evaluación y Tratamiento, Unidades de Estabilización de Crisis, Unidades Seguras de Desintoxicación e Instalaciones de Triaje.
• Cualquier acontecimiento en el que esté implicado un niño o un joven al que se preste servicio y que haya atraído o pueda atraer la atención de los medios de comunicación.

La responsabilidad del proveedor es:

• Rellene el Formulario de notificación de incidentescríticos (incluye definiciones de incidentes críticos)
• Notificar de inmediato a Magellan dentro de las 24 horas de descubrir un incidente crítico denunciable que involucre a un joven, ya sea que ocurra en las instalaciones del proveedor o en otro lugar.
• Respetar el derecho del joven a no ser sometido a restricciones ni reclusiones durante la prestación de los servicios, prohibiendo explícitamente su uso.
• De acuerdo con los Estatutos Revisados de Nevada NRS Capítulo 432B, la notificación es obligatoria.
  • Cualquier incidente de abuso, negligencia, explotación y extorsión de niños o adultos debe denunciarse a Magellan y al organismo regulador pertinente (por ejemplo, la División de Servicios para Niños y Familias del Estado de Nevada, los Servicios de Protección Infantil, la División de Servicios para Ancianos y Discapacitados, la policía, etc.) lo antes posible, pero no más tarde de 24 horas.
  • Para más información, visite la página web de la División de Servicios para la Infancia y la Familia del Estado de Nevada: https://dcfs.nv.gov/
    • En el condado de Clark, llame al 702-399-0081 o envíe un informe en línea: Formulario de denuncia del condado de Clark
    • En el condado de Washoe (Reno y alrededores), llame al 833-900-7233
    • Para todos los demás condados, póngase en contacto con la División de Servicios para la Infancia y la Familia del Estado de Nevada llamando al 833-571-1041, o al 833-803-1183 fuera de horario, fines de semana y días festivos.
    • En caso de emergencia, marque el 911 para informar a la policía local.

Lo que hará Magallanes:

• Magellan servirá como recurso para manejar la situación clínica presentada por el incidente crítico o posible incidente crítico e investigará los incidentes de manera oportuna.

Encontrará información sobre la notificación de incidentes críticos en la Sección 4 del Suplemento del Manual para Proveedores de Connect Nevada: Fortaleciendo a la Juventud, Empoderando a las Familias

Garantía de calidad, mejora del rendimiento y resultados

Magellan está comprometida con la mejora continua de la calidad a través de su Programa de Mejora del Rendimiento de la Garantía de Calidad (QAPI), que incluye la evaluación, planificación, medición y reevaluación de aspectos clave de la atención y los servicios.

En colaboración con el Programa Connect Nevada de la División de Servicios para Niños y Familias, los jóvenes, las familias, los proveedores y las partes interesadas, Magellan facilita actividades de calidad que promueven los objetivos de Connect Nevada, sostienen la recuperación y la resistencia de los jóvenes y las familias, y promueven la atención de alta calidad según la definición del Instituto de Medicina, que se caracteriza por ser una atención segura, eficaz, centrada en el miembro, oportuna, eficiente y equitativa. Las actividades de calidad refuerzan los objetivos de Magellan Health y se organizan en torno a los tres temas siguientes:

• Influir positivamente en la salud y el bienestar de las personas mejorando los resultados clínicos, garantizando la seguridad de los jóvenes y añadiendo valor mediante la eficiencia.
• Mejorar la prestación de servicios a los jóvenes y sus familias.
• Garantizar que los principales procesos empresariales sean innovadores y cumplan o superen las directrices contractuales y normativas.

Medimos y evaluamos la atención clínica, la seguridad de los jóvenes y los servicios sanitarios preventivos.

Buscamos oportunidades para mejorar estos procesos y determinar hasta qué punto las intervenciones han tenido un efecto positivo en los resultados.

Identificamos oportunidades de mejora a través de actividades de revisión clínica, incluida la revisión de los indicadores básicos de rendimiento, la gestión de la utilización, la gestión de la atención, la satisfacción de los jóvenes y los proveedores, y las visitas a las instalaciones de los proveedores.

Encontrará información sobre la gestión de la calidad en nuestros Manuales en la página de Recursos.

Se necesita Adobe Reader para ver los archivos PDF