Quản lý chất lượng

Magellan hỗ trợ việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng với mục tiêu chính là cải thiện tình trạng sức khỏe của thanh thiếu niên và gia đình, và khi tình trạng không thể cải thiện, duy trì tình trạng sức khỏe hiện tại của thanh thiếu niên bằng cách thực hiện các biện pháp ngăn ngừa bất kỳ sự suy giảm nào về tình trạng sức khỏe hoặc tình trạng sức khỏe xấu đi. Điều này bao gồm xác định thanh thiếu niên và gia đình có nguy cơ mắc các tình trạng bệnh, thực hiện các biện pháp can thiệp phù hợp và chỉ định các nguồn lực đầy đủ để hỗ trợ các biện pháp can thiệp.

Khiếu nại lâm sàng/y tế

Magellan ủng hộ quyền của thanh thiếu niên và gia đình, cũng như những nhà cung cấp dịch vụ thay mặt thanh thiếu niên, trong việc kháng cáo quyết định bất lợi về quyền lợi.

Xác định lợi ích bất lợi: Magellan định nghĩa xác định lợi ích bất lợi là việc từ chối, giảm, đình chỉ, trì hoãn hoặc chấm dứt yêu cầu nhập viện, khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc, tiếp tục lưu trú hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác sau khi Magellan xem xét thông tin với điều kiện là dịch vụ được yêu cầu không đáp ứng các yêu cầu của Magellan về tính cần thiết về mặt y tế, tính phù hợp, bối cảnh chăm sóc sức khỏe và/hoặc mức độ chăm sóc hoặc hiệu quả.

Khiếu nại: Khiếu nại được định nghĩa là việc Magellan xem xét lại quyết định lợi ích bất lợi. Các ví dụ cụ thể bao gồm:

• Việc từ chối hoặc hạn chế quyền hạn của một dịch vụ được yêu cầu, bao gồm loại hình hoặc mức độ dịch vụ; các yêu cầu về tính cần thiết về mặt y tế, tính phù hợp, bối cảnh hoặc hiệu quả của một quyền lợi được bảo hiểm.
• Việc giảm, đình chỉ hoặc chấm dứt một dịch vụ đã được ủy quyền trước đó.
• Việc từ chối, toàn bộ hoặc một phần, thanh toán cho một dịch vụ không bao gồm các khiếu nại bị từ chối toàn bộ hoặc một phần do không đáp ứng định nghĩa về khiếu nại “sạch” (tức là không có khiếm khuyết hoặc không phù hợp). Tham khảo phần Khiếu nại của Nhà cung cấp (Tranh chấp khiếu nại) bên dưới.

Trách nhiệm của nhà cung cấp là:

• Khiếu nại lâm sàng phải được thực hiện trong vòng sáu mươi (60) ngày dương lịch kể từ ngày ghi trên Thư thông báo xác định quyền lợi bất lợi (Từ chối).
• Nhà cung cấp hoặc cơ sở chỉ có thể kháng cáo thay mặt cho thanh thiếu niên nếu họ đã có được sự đồng ý bằng văn bản của thanh thiếu niên (Mẫu đơn Tự do lựa chọn và Đồng ý của Trẻ em, Thanh thiếu niên, Người lớn trẻ tuổi), phải được nộp cùng với yêu cầu kháng cáo.
• Yêu cầu kháng cáo qua biểu mẫu, điện thoại, fax, email hoặc thư

Cách yêu cầu kháng cáo:

• Hoàn thành mẫu đơn yêu cầu kháng cáo
• Gọi cho chúng tôi: 1-833-396-4310
• Số Fax: 1-888-656-5426
• Email : NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Lưu ý: Nếu gửi thông tin sức khỏe được bảo vệ qua email tới Magellan, hãy sử dụng email an toàn.

• Thư:

Connect Nevada: Chương trình tăng cường sức mạnh cho thanh thiếu niên, trao quyền cho gia đình
Chú ý: Magellan của Sở Phúc thẩm và Khiếu nại Nevada
Hộp thư bưu điện 34028, Reno, NV 89533

Bạn cũng sẽ cần phải nộp Giấy phép sử dụng và tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ (Mẫu AUD) và Mẫu đơn đồng ý về quyền tự do lựa chọn: Trẻ em, Thanh thiếu niên, Người trưởng thành trẻ tuổi.

Magellan sẽ làm gì:

• Cho phép bạn, thanh thiếu niên hoặc người đại diện được ủy quyền của thanh thiếu niên nộp đơn kháng cáo sau khi nhận được thư Thông báo về Quyết định quyền lợi bất lợi (Từ chối).
• Chúng tôi cam kết giải quyết khiếu nại nhanh chóng, cung cấp thông báo bằng văn bản nhanh nhất có thể tùy theo tình trạng sức khỏe của thanh thiếu niên.
• Mục tiêu của chúng tôi là hoàn tất quy trình kháng cáo trong khung thời gian đã định, đảm bảo phản hồi kịp thời để giải quyết nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn.

Các khiếu nại của nhân viên của chúng tôi được xử lý bởi những cá nhân có chuyên môn lâm sàng cần thiết. Chúng tôi đảm bảo rằng những người tham gia khiếu nại của nhân viên chưa từng tham gia vào quá trình ra quyết định, đặc biệt là đối với các khiếu nại về nhu cầu y tế hoặc các khiếu nại liên quan đến các vấn đề lâm sàng.

Chúng tôi hoan nghênh và xem xét thông tin từ thanh thiếu niên, người đại diện, cơ sở và nhà cung cấp của họ để hỗ trợ bất kỳ kháng cáo nào. Trong suốt quá trình kháng cáo, chúng tôi cấp cho thanh thiếu niên và gia đình họ quyền truy cập để xem xét hồ sơ vụ án của họ, bao gồm hồ sơ y tế và các tài liệu liên quan khác.

Chúng tôi không thực hiện hành động trừng phạt đối với nhà cung cấp vì yêu cầu hoặc hỗ trợ kháng cáo. Cam kết của chúng tôi là tạo ra một môi trường nơi các nhà cung cấp cảm thấy được hỗ trợ khi tham gia vào quá trình kháng cáo.

Tìm thông tin về thủ tục kháng cáo trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Khiếu nại của Nhà cung cấp (Tranh chấp khiếu nại)

Trách nhiệm của Nhà cung cấp là:

Với tư cách là nhà cung cấp, bạn có trách nhiệm nộp đơn kháng cáo tranh chấp yêu cầu bồi thường của nhà cung cấp kịp thời nếu bạn không hài lòng với việc thanh toán yêu cầu bồi thường, từ chối yêu cầu bồi thường, thu hồi thanh toán cho yêu cầu bồi thường hoặc áp dụng các biện pháp trừng phạt liên quan đến yêu cầu bồi thường dịch vụ.

Magellan yêu cầu các nhà cung cấp phải nộp đơn kháng cáo tranh chấp khiếu nại trong vòng 60 ngày dương lịch kể từ ngày Giải thích về quyền lợi. Các nhà cung cấp có thể gửi đơn kháng cáo tranh chấp khiếu nại theo một trong những cách sau:

• Email: NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Lưu ý: Nếu gửi thông tin sức khỏe được bảo vệ qua email tới Magellan, hãy sử dụng email an toàn.

• Số Fax: 1-888-656-5426
• Thư:

Connect Nevada: Chương trình tăng cường sức mạnh cho thanh thiếu niên, trao quyền cho gia đình
Chú ý: Magellan của Nevada Bộ phận khiếu nại và khiếu nại
Hộp thư bưu điện 34028
Reno, NV 89533

Bạn sẽ cần phải hoàn thành Mẫu yêu cầu kháng cáo.

Những gì Magellan sẽ làm:

• Cho phép bạn tranh chấp khiếu nại thông qua kháng cáo tranh chấp khiếu nại của nhà cung cấp sau khi nhận được Giải thích về quyền lợi.
• Giải quyết và thông báo cho bạn bằng văn bản trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ ngày nhận được đơn kháng cáo khiếu nại của bạn.
• Gia hạn thời gian hoàn tất việc đánh giá thêm tối đa 30 ngày theo lịch theo yêu cầu của thanh thiếu niên và gia đình, nhà cung cấp hoặc Magellan.
• Thông báo cho bạn về việc giải quyết khiếu nại kháng cáo.

Tìm thông tin về thủ tục kháng cáo trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Quy trình khiếu nại/khiếu nại

Để đảm bảo mức độ hài lòng và chăm sóc cao nhất cho thanh thiếu niên và gia đình, Magellan cam kết thiết lập một cơ chế để các nhà cung cấp và đối tác bên ngoài có thể lên tiếng khiếu nại và phàn nàn. Điều này bao gồm các mối quan tâm liên quan đến việc chăm sóc, dịch vụ, tính bảo mật, chính sách, thủ tục, thanh toán hoặc bất kỳ thông tin liên lạc hoặc hành động nào khác của Chương trình Connect Nevada.

Nhà cung cấp phải gửi khiếu nại/phàn nàn tới Magellan theo một trong những cách sau:

• Hoàn thành Biểu mẫu Khiếu nại/Phàn nàn – Nhà cung cấp 
• Gọi: Magellan theo số 1-833-396-4310; TTY: 7-1-1; 8 giờ sáng đến 5 giờ chiều theo giờ Thái Bình Dương
• Số Fax: 1-888-656-5426
• Email: Gửi khiếu nại/khiếu nại bằng văn bản tới NevadaAppealsGrievances@MagellanHealth.com

Lưu ý: Nếu gửi thông tin sức khỏe được bảo vệ qua email tới Magellan, hãy sử dụng email an toàn.

• Thư: 

Connect Nevada: Chương trình tăng cường sức mạnh cho thanh thiếu niên, trao quyền cho gia đình
Chú ý: Magellan của Nevada Bộ phận khiếu nại và khiếu nại
Hộp thư bưu điện 34028
Reno, NV 89533

Nhà cung cấp phải hoàn thành Biểu mẫu Khiếu nại/Phàn nàn – Nhà cung cấp , Giấy phép sử dụng và Tiết lộ Thông tin Y tế được Bảo vệ (Biểu mẫu AUD) và Quyền tự do lựa chọn: Biểu mẫu Đồng ý của Trẻ em, Thanh thiếu niên, Người lớn trẻ tuổi và gửi cho Magellan.

Những gì Magellan sẽ làm:

• Tiến hành điều tra kỹ lưỡng đối với từng khiếu nại và khiếu kiện của nhà cung cấp, tuân thủ các điều khoản theo luật định, quy định và hợp đồng. Thu thập các thông tin có liên quan từ tất cả các bên liên quan.
• Cố gắng giải quyết mối quan tâm ngay tại thời điểm gọi điện đầu tiên; nếu cần, hãy nhờ người giám sát hoặc người được chỉ định giải quyết vấn đề.
• Cung cấp giải pháp cho khiếu nại và than phiền.
• Thông báo cho nhà cung cấp về cách giải quyết khiếu nại và phàn nàn.

Tìm thông tin về khiếu nại/phàn nàn trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Khiếu nại/Khiếu nại 3 cấp độ leo thang và giải quyết

Các bước này nhằm mục đích hợp lý hóa việc giải quyết vấn đề và nâng cao trải nghiệm chung của nhà cung cấp nếu không đạt được sự hài lòng.

Tìm thông tin về khiếu nại/phàn nàn trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh thiếu niên, Trao quyền cho Gia đình .

Báo cáo sự cố quan trọng

Magellan yêu cầu các nhà cung cấp phải gửi thông báo bằng văn bản cho Magellan trong vòng 24 giờ kể từ khi biết về sự cố nghiêm trọng cần báo cáo, bao gồm việc sử dụng biện pháp hạn chế và/hoặc cô lập.

Magellan định nghĩa một sự cố nghiêm trọng là một sự cố bất ngờ liên quan đến trẻ em, thanh thiếu niên, người lớn trẻ tuổi, nhà cung cấp hoặc nhân viên nhà thầu gây ra rủi ro thực sự về tổn hại về thể chất hoặc tinh thần cho chính họ hoặc người khác. Điều này bao gồm các sự kiện cản trở việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế của nhà cung cấp hoặc cơ quan, có khả năng dẫn đến những tác động bất lợi như tử vong hoặc tàn tật nghiêm trọng trong hoặc sau quá trình điều trị sức khỏe hành vi.

Các sự cố nghiêm trọng bao gồm nhưng không giới hạn ở:

• Giết người hoặc cố ý giết người do trẻ em hoặc thanh thiếu niên được chương trình Connect Nevada phục vụ.
• Một chấn thương nghiêm trọng hoặc sang chấn nghiêm trọng có khả năng gây ra tình trạng tàn tật kéo dài hoặc tử vong cho trẻ em hoặc thanh thiếu niên xảy ra tại một cơ sở được tiểu bang Nevada cấp phép cung cấp các dịch vụ sức khỏe hành vi do công chúng tài trợ.
• Một cái chết bất ngờ xảy ra tại một cơ sở được tiểu bang Nevada cấp phép cung cấp các dịch vụ sức khỏe hành vi do nhà nước tài trợ.
• Lạm dụng, bỏ bê hoặc bóc lột.
• Các hành vi bạo lực được cho là do trẻ em hoặc thanh thiếu niên thực hiện bao gồm:
  • Đốt phá
  • Hành hung gây thương tích nghiêm trọng cho cơ thể
  • Giết người hoặc cố ý giết người bằng cách ngược đãi
  • Bắn súng lái xe
  • Tống tiền
  • Bắt cóc
  • Hiếp dâm, tấn công tình dục hoặc các hành vi khiếm nhã
  • Cướp bóc
  • Giết người bằng xe cộ
• Việc rời khỏi cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần hoặc Cơ sở chuyển tiếp cộng đồng an toàn chấp nhận nhập viện bắt buộc đối với một cá nhân có vấn đề về sức khỏe tâm thần, đặc biệt là những người có tiền sử phạm tội như hành vi tình dục hoặc bạo lực, mà không được phép. Các cơ sở này bao gồm Trung tâm đánh giá và điều trị, Đơn vị ổn định khủng hoảng, Đơn vị cai nghiện an toàn và Cơ sở phân loại.
• Bất kỳ sự kiện nào liên quan đến trẻ em hoặc thanh thiếu niên được phục vụ và thu hút hoặc có khả năng thu hút sự chú ý của giới truyền thông.

Trách nhiệm của Nhà cung cấp là:

• Hoàn thành Biểu mẫu báo cáo sự cố quan trọng (bao gồm các định nghĩa về sự cố quan trọng)
• Phải thông báo ngay cho Magellan trong vòng 24 giờ kể từ khi phát hiện sự cố nghiêm trọng cần báo cáo liên quan đến thanh thiếu niên, cho dù sự cố đó xảy ra tại địa điểm của nhà cung cấp hay nơi khác.
• Tuân thủ quyền của thanh thiếu niên được tự do không bị hạn chế và cô lập trong suốt quá trình cung cấp dịch vụ, đồng thời nghiêm cấm việc sử dụng những dịch vụ này.
• Theo Bộ luật sửa đổi Nevada NRS Chương 432B, việc báo cáo là bắt buộc.
  • Bất kỳ sự cố nào về lạm dụng, bỏ bê, bóc lột và tống tiền trẻ em hoặc người lớn đều phải được báo cáo cho Magellan và cơ quan quản lý có liên quan (ví dụ: Sở Dịch vụ Trẻ em và Gia đình, Sở Dịch vụ Bảo vệ Trẻ em, Sở Dịch vụ Người cao tuổi và Người khuyết tật của Tiểu bang Nevada, cảnh sát, v.v.) càng sớm càng tốt, nhưng không quá 24 giờ.
  • Để biết thêm thông tin, hãy truy cập trang web của Sở Dịch vụ Trẻ em và Gia đình thuộc Tiểu bang Nevada: https://dcfs.nv.gov/
    • Tại Quận Clark, hãy gọi 702-399-0081 hoặc gửi báo cáo trực tuyến: Mẫu báo cáo của Quận Clark
    • Ở Quận Washoe (Reno và các khu vực xung quanh), hãy gọi 833-900-7233
    • Đối với tất cả các quận khác, hãy liên hệ với Sở Dịch vụ Trẻ em và Gia đình của Tiểu bang Nevada theo số 833-571-1041 hoặc 833-803-1183 ngoài giờ làm việc, cuối tuần và ngày lễ
    • Trong trường hợp khẩn cấp, hãy gọi 911 để báo cáo với cơ quan thực thi pháp luật địa phương của bạn

Những gì Magellan sẽ làm:

• Magellan sẽ đóng vai trò là nguồn lực để quản lý tình hình lâm sàng do sự cố nghiêm trọng hoặc sự cố nghiêm trọng tiềm ẩn gây ra và điều tra sự cố một cách kịp thời.

Tìm thông tin về báo cáo sự cố quan trọng trong Phần 4 của Phụ lục Sổ tay Nhà cung cấp cho Connect Nevada: Tăng cường Thanh niên, Trao quyền cho Gia đình

Đảm bảo chất lượng, cải thiện hiệu suất và kết quả

Magellan cam kết cải tiến chất lượng liên tục thông qua Chương trình Cải thiện Hiệu suất Đảm bảo Chất lượng (QAPI), bao gồm đánh giá, lập kế hoạch, đo lường và đánh giá lại các khía cạnh chính của dịch vụ và chăm sóc.

Hợp tác với Chương trình Connect Nevada của Bộ phận Dịch vụ Trẻ em & Gia đình, thanh thiếu niên, gia đình, nhà cung cấp và các bên liên quan, Magellan tạo điều kiện cho các hoạt động chất lượng thúc đẩy các mục tiêu của Connect Nevada, duy trì sự phục hồi và khả năng phục hồi cho thanh thiếu niên và gia đình, đồng thời thúc đẩy dịch vụ chăm sóc chất lượng cao theo định nghĩa của Viện Y học, được mô tả là dịch vụ chăm sóc an toàn, hiệu quả, lấy thành viên làm trung tâm, kịp thời, hiệu quả và công bằng. Các hoạt động chất lượng củng cố các mục tiêu của Magellan Health và được tổ chức theo ba chủ đề sau:

• Ảnh hưởng tích cực đến sức khỏe và hạnh phúc của cá nhân bằng cách cải thiện kết quả lâm sàng, đảm bảo an toàn cho thanh thiếu niên và gia tăng giá trị thông qua hiệu quả.
• Nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ cho thanh thiếu niên và gia đình họ.
• Đảm bảo rằng các quy trình kinh doanh cốt lõi mang tính sáng tạo và đáp ứng hoặc vượt quá các hướng dẫn theo hợp đồng và quy định.

Chúng tôi đo lường và đánh giá dịch vụ chăm sóc lâm sàng, an toàn cho thanh thiếu niên và dịch vụ y tế phòng ngừa.

Chúng tôi theo đuổi các cơ hội để cải thiện các quy trình này và xác định mức độ can thiệp có tác động tích cực đến kết quả hay không.

Chúng tôi xác định các cơ hội cải thiện thông qua các hoạt động đánh giá lâm sàng, bao gồm đánh giá các chỉ số hiệu suất cốt lõi, quản lý sử dụng, quản lý chăm sóc, sự hài lòng của thanh thiếu niên và nhà cung cấp, cũng như các chuyến thăm thực địa của nhà cung cấp.

Tìm thông tin về quản lý chất lượng trong Sổ tay của chúng tôi trên trang Tài nguyên .

Cần có Adobe Reader để xem các tập tin PDF